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日期:2018-03-02 作者:教科室 来源:南京十二中 阅读次数:1025

附件4

 

 

江苏省第十五批特级教师

评选申报表

 

 

 

所在设区市                  

                               

                               

       任教学段           

       任教学科           

       填表时间           

 

 

 

 

江苏省教育厅制


   

 

    1.本表供江苏省第十五批特级教师申报人选使用。

2.本表内容按要求填写,必须真实准确,具有代表性。内容较多填写不下时,可另附页,但本表格最后一页请勿变动。

3.表中各类时间一律用6位数字表示,其中年份用4位数字表示,月份用2位数字表示,如:“1965.02”

4.现学科教学年限指专任教师从事本学科教学年限,可连续计算。

5本表中“本校同学科一线教师”,指本校同学段、同学科无任何行政职务(含学校聘任职务)的专任教师。

6.教师资格证书编号填写与现从教学段、学科相应或相近证书编号(注明学段)

7. “承诺书”内容不得作任何改动,必须为本人签名。填写本表即视为信守承诺。

8. 为便于存档,本表请用电脑正反打印在A4纸上。

9.被推荐人选经评审被省人民政府审核批准后,本表连同证书复印件归入本人人事档案。

 


姓    名


性    别


2寸免冠照片

(只需电子照片,不要贴纸质照片)

民    族


出生年月


现任行政

职务及时间


政治面貌


参加工

作时间


教    龄


最高职称


最高职称

聘任时间


最高学历

学位


毕业学校及专业


教师资格证书编号(学段)


从教学科

教学年限


近五年年度

考核结果

2013年   ,2014年    ,2015年   ,2016年   ,2017年    。

通讯地址


邮政编码


身份证号


移动电话


(从初中毕业后填起)主要学习经历

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

毕业

时间































从事教育教学工作主要简历

起止时间(以学年计,从任教之初起填

任教学校及行政职务

任教

年级

任教

学科

周课

时数

本校同学科一线教师周课时数































近五年教学课时平均数(2013-2017年)


 

获县级及以上综合性表彰奖励情况

荣誉称号或奖励名称

时间

颁奖单位

备注

































主  要  教  育  教  学  工  作  经  验  及  成  绩


 

主  要  教  育  教  学  工  作  经  验  及  成  绩

 


 

近五年来发表出版的本学科论文、论著、教材与承担教科研课题目录(分类填写,代表作填在前面),另附个人知网等论文打印目录

论文论著课题题目

何年何月在何刊物发表或何出版社出版;课题立项完成时间及来源

本人承担部分及字数(注明排名)

获奖情况(注明颁奖单位、获奖级别及排名)













































































 

 

近五年个人开设公开课情况,另附公开课证明材料

序号

授课时间

授课地点

授课题目

主办单位

听课对象

及人数



































































 

 

承诺书

 

  本人承诺:本申请表中个人所填内容全部属实,没有弄虚作假,否则自愿放弃申请资格,并愿意接受组织处理。如本人能够入选江苏省第十四批特级教师,将坚持继续从事教育教学工作,自入选后3年内不调离现任教县(市、区)中小学教育系统5年内不调离现任教省辖市中小学教育系统,并将严格遵守《江苏省中小学特级教师管理暂行办法》,发挥师德的表率、育人的模范、教学的专家作用,为全省中小学教育事业贡献力量。如有违承诺,自动放弃江苏省特级教师资格,自觉接受组织撤销本人特级教师称号的有关决定。

 

承诺人(签字)            

      

     

 

申请人所在单位意见(含对申请人师德表现及近五年学生课堂满意度评价)

(公章)       

  年  月  日     

意        见

县级教育行政部门

          

 

 

 

 

 

 

 

 

 (公 章)    

          年   月   日

意        见

市级教育行政部门

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(公 章)   

          年   月   日

意        见

省辖市人民政府

 

 

 

 

 

 

 

           (公 章)

 

          年   月   日

意      见

   厅

 

 

 

 

 

 

 

 

           (公 章)

 

          年   月   日

注:厂矿企事业单位办学在县级教育行政部门意见栏中签署意见。